1 临床资料

1999年1月—20002年12月，我科诊治的老年肺癌病人126例：男94例，女32例；年龄65—85岁，平均年龄71岁，术后病理报告均为非小细胞癌，以PO2﹤⒏0Kpa、PCO2﹥6．7Kpa为呼衰诊断标准。本组有18例术后一月发生呼衰（⒕3%），死亡5例（⒊97%）。分类显示：肺癌合并有反复孝喘发作史者12例，术后发生呼衰4例（33﹒3%），死亡2例﹔合并糖尿病者18例，术后发生呼衰4例（22﹒2%），死亡1例﹔女性单纯肥胖者16例（以公斤体重/体表面积＞27或腰围/臀围＞1计），术后发生呼衰4例（25%），死亡2例；术前肺功能低下者24例，术后发生呼衰4例（25%），死亡2例；术前肺功能低下者24例，术后发生呼衰3例（⒓5%）；合并慢支炎肺气肿21例，术后发生呼衰3例（⒕28%），均治愈。术后气管切开36例；应用呼吸机辅助治疗24例。

2 呼衰原因分析

2．1 自身肺功能差

老年肺癌病人术前常有不同程度的慢性疾病，心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差，术后极易发生并发症，尤其是呼衰。

2．2肺癌合并哮喘

术前有反复哮喘发作史患者，对缺氧耐受较差，开胸术后近期常有一个动脉氧分压降低期，甚至低氧血症期，因此术后易因缺氧诱发哮喘[1]，一旦出现哮喘持续状态直接造成肺通气及换气功能障碍，并随之发展成呼衰。这是本组发生呼衰最多的原因。

2．3长期吸烟合并慢支炎肺气肿

老年男性肺癌病人大多有长期吸烟史，合并慢支炎、肺气肿、肺功能低下，其结果均使肺顺应性降低，小气道阻力增加，支气管粘膜清除分泌物的能力减退，术后易出现肺不张，肺部感染，继而肺通气不足，通气/血流比例失调，换气功能障碍，导致呼衰。有文献报道，肺癌切除术后发生呼衰为14.1%[2]，发生呼衰吸烟者是不吸烟者的4倍。

2．4 肺癌合并糖尿病

由于糖代谢紊乱，白细胞趋向性及吞噬功能差，血清调理素和细胞免疫作用受抑制以及多种防御功能缺陷使组织愈合能力差，抵抗力低，术后易出现肺部感染，支气管胸膜瘘等并发症，导致呼衰甚至死亡。

2．5肥胖

肥胖体型者不易耐受手术，组织愈合能力及抗感染能力较差，术后咳嗽无力[2]，同时肥胖者下颌及咽周脂肪沉积，上气道狭窄塌陷，以及胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降。本组中16例女性肥胖患者术后呼衰发生率高达25%，且发生呼衰呼吸机治疗时间较长，死亡率较高。

3护理对策

3．1 术前准备

3．1．1 术前2周开始呼吸训练指导

做缓慢尽力的深吸气，吸气后停滞1—2秒，使肺泡最大限度充盈达到肺扩张然后缓慢呼气，10次/分左右，3—5次/天。练习腹式呼吸（膈肌每下降1CM可增加肺通气250—300ML），还可通过吸气训练器的使用来训练吸气运动。

3．1．2 咳嗽咳痰指导

术前讲解积极治疗原发肺部感染和其他呼吸道感染的目的，讲明吸烟与咳嗽，痰量的正比关系，，劝其主动及早戒烟[3]，指导正确的咳嗽体位，教会有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口气，屏气片刻再用力咳出同时配合深呼吸。

3．1．3上呼吸道清洁准备

术前用呋喃西林液漱口2—3次/天，并在术前3天刷牙后用生理盐水100ML加庆大霉素8万单位漱口，漱口时头稍后仰尽量使药液流至咽部后吐出，反复3次。上呼吸道的清洁准备能降低呼吸道细菌阳性率，在术后抗感染的预防中有积极意义[4]。

3．1．4 完善检查

术前除常规肝肾功检查和血气分析外应着重心肺功测定，如：屏气耐受时间及常速下蹲10次或登梯一层记录其脉率呼吸频率恢复时间，以便对预期效果和可能出现的肺部并发症作出评估。

3．1．5肺功能锻炼

制定相应的术前肺功能锻炼方案。如：使用束带绑住病人胸部，松紧度以病人不感憋气和呼吸困难为宜，增加病人对手术的耐受力和应激能力；登梯和下蹲训练：清晨和傍晚循序渐进进行锻炼，以增加呼吸肌和膈肌活动能力。

3．1．6 术前控制原发病

对哮喘者术前常规用氨茶碱等药物预防哮喘发作，查找过敏原并进行脱敏治疗。对糖尿病患者，使病人明确饮食治疗与血糖控制之间的关系，监测和控制血糖，教会病人合理计算能量，术前控制感染。

3．1．7心理护理

做好病人及家属的思想工作，使其了解手术目的，取得他们的合作，解除思想顾虑和心理负担，让支持系统更好的发挥作用以支持病人度过难关。

3．2 术后护理

3．2．1 早期活动，促肺扩张

术后应早期床上活动，麻醉清醒即采用半卧位，不能半卧位者应经常改变卧位，鼓励患者拔除引流管后24小时离床活动。同时注意引流管的护理，防止逆行感染。

3．2．2 加强监测，及早发现呼衰

术后注意监测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧饱和度和血气分析，以提供气管插管的依据。对于术后呼吸道分泌物多，咳痰无力，有呼吸负担，呼吸次数>30次/分的患者要及早发现，早期气管切开和辅助呼吸，切忌在通气代偿失调时才行气管切开而延误抢救时机。

3．2．3 合理氧疗

术后持续低流量吸氧24小时以上，维持氧饱和度95%以上，低于90%应采用呼吸机辅助呼吸。因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼衰，降低死亡率的有效措施[]。

3．2．4 协助排痰

由于麻药抑制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳嗽，尤其是有长期吸烟史者，小气道功能差，常有呼吸道潴留物、痰液较多，需协助排痰。可通过叩背间接使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，也可在病人吸气后用大拇指或食指中指合并以指腹按压天突穴刺激气管产生咳嗽反射。对痰粘稠者可从气管内滴入抗生素，稀释痰液的药物或氧气雾化；对术后肺不张者可用鼻导管或纤支镜插入气管内吸痰。

3．2．5 加强呼吸肌功能锻炼

鼓励多做深呼吸运动和吹气球，尤其是肥胖患者。可使膈肌力逐渐加强，改善死腔通气，防止肺泡萎陷，有效清除气道分泌物，保障有效通气及预防肺部感染。

3．2．6 术后镇痛

术后常规胸部物理疗法和镇痛是术后预防和治疗肺不张及急性呼衰最有效的方法。研究表明，术前肺功能与术后比较，通过有效止痛，肺功能可以悬殊15%-20%。而自控硬膜外持续镇痛（PECA）可减少对呼吸中枢的抑制，比传统镇痛更有优越性。

3．2．7 控制原发病

术后监测血糖，控制在正常范围内，对血糖<⒒1mmol/L但肺部感染重者首选胰岛素以在短时间内控制血糖使吞噬作用的缺陷迅速恢复，减少高血糖引起的易感因素，加强营养，纠正负氮平衡，改善细胞代谢增强体质。控制感染，保持呼吸道通畅，减少哮喘发作，使哮喘患者平稳度过术后动脉血氧分压降低期。

3．2．8 呼衰护理

对发生呼衰者立即吸氧，尤其急性呼衰给予纯氧，但时间不宜过长；并行机械通气。对上机者观察生命体征，每日1-2次血气分析，以便及时调整各参数；防止和控制感染，维持水与电解质平衡。

3．2．9 保持气管导管通畅

本组资料中，36例患者术后气管切开，因此在护理时要保持病室湿度达60-70%，增加向气管插管内喷药剂量，每1-2小时叩背1次，预防痰栓阻塞导管诱发呼衰。

老年肺癌病人术前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能减退，各种应激反应和耐受性匀较差，术后极易发生并发症，尤其呼衰。我们要根据老年病人不同的情况充分作好术前准备，加强呼吸功能训练，术后加强监护，有效呼吸道管理，强有力抗感染等措施是防止术后发生呼衰的关键。