一、护理评估

1．活动过程

· 评估患者的精力是否异常充沛，活动明显增多且忍耐不住，故整日忙碌不停且毫无疲倦之感。

· 评估患者做事是否往往虎头蛇尾，有始无终，不能持续胜任一件完整的工作。

· 评估患者是否有行为轻率或追求享乐、挥霍无度且项后果或具有冒险性，如夸大、奇装异服、好接近异性。

· 评估患者有无好管闲事和打抱不平。

· 评估患者是否招引众人注意并当众表演，好开玩笑或说俏皮话，且富有一定感染力。

· 评估患者自我照顾能力是否受到影响，当患者情绪高昂、活动量过高时，自我控制能力下降，而忽视个人卫生和修饰。

· 评估躁狂发作极为严重时，患者呈重度兴奋状态，自我控制能力下降，表现活动紊乱而毫无目的或指向性，甚至伴有攻击行为。

2．认知过程

· 评估情绪高昂、活动量过高患者的自我控制能力下降，加之患者夸大及冲动、挥霍以致造成家庭经济损失，而迫使家属将其送往医院看病。

· 评估患者的自知为，在发病初期即有不同程度的损害，极少数患者能认识到自己精神状态的异常。

· 评估患者是否联想加快，思维活动量增多和转变快速，患者表现语量增多，语流变快，新的概念不断涌现，内容十分丰富，高谈阔论，滔滔不绝，给人以信口开河之感。

· 评估患者是否有思维活动受周围环境影响而随境转移。

· 评估患者主动和被动注意力都有所增强，但不能持久。

· 评估患者由于新的概念不断涌现和想象力极为丰富而出现音联和意联。

· 评估患者由于思维内容发生障碍，在心境高涨的背景上，患者常出现夸大观念、自我

· 评价过高、自命不凡、盛气凌人，严重时可发展为妄想，内容多与现实接近，一般维持时间不长。

3．生态过程

· 评估自我照顾能力改变的患者，必然持家能力也有很大的缺损，患者几乎无法维持正常生活环境的安全与清洁。

4．情绪过程

· 评估患者的情绪是不稳定且易激惹，常以敌意和暴怒对待别人的干涉和反对，但易激惹情绪通常维持时间短暂，患者又转怒为喜。

5．人际互动过程

· 评估患者情绪高涨且不稳定又易激惹；常会与周围人发生冲突或有攻击行为，以致社交能力受损。

· 评估患者由于好管闲事、好打抱不平、提意见、挑毛病、甚至给别人起绰号、把反复指出的缺点当一件大事，而遭众人的指责。

· 评估当患者情绪高昂时，谈话内容多为快乐而幽默的，同时也有很多与性有关的双关语。

6.生理过程

· 评估患者因自我感觉良好故忽视躯体不适，患者常处于面色红润、心率加快、瞳孔轻度扩大和便秘等，交感神经兴奋状态。

· 评估患者由于极度兴奋，造成体力过度消耗而致体重减轻，睡眠需要减少。

· 评估患者由于极度兴奋，活动量增多、注意力无法集中而无法专心进餐饮水，而致严重脱水或营养不良及二便异常。

7·价值判断过程

· 评估患者虽然情绪高昂，活动过度，表现自己是能干的，实际患者内心有无力感，认为很多事情无力完成。

· 评估患者的言行举止偶有反社会倾向，实际患者的价值观与正常时的价值观是相冲突的。家属深感患者变了一个人。

二、护理诊断

每一位患者是独特的个体，因此虽然他们可能有相同的医学诊断，但却会有不同的护理诊断与优先次序。

1．营养失调低于机体需要量。相关因素：①极度兴奋躁动；②无法或拒绝静坐进食；③情绪高涨伴精力旺盛，活动过多，整日忙碌不停超过能量的摄取；④持续兴奋不顾饮食。

2．睡眠型态紊乱相关因素：①由于持久兴奋对睡眠毫无要求；②伴有交感神经亢进可有睡眠困难或早醒；③极度的活动过多。

3．思维过程改变相关因素：①重度的躁狂兴奋可伴有意识障碍和精神运动性兴奋、思维不连贯、幻觉等；②思维过程随周围环境而改变；③严重时可达妄想程度，但不荒谬，并不十分坚持。

4．有暴力行为的危险对自己或他人。相关因素：①情绪的不稳定，易激惹，③失去正常的社会控制能力；③意识障碍所致指妄和错乱。

5．二个人应对无效相关因素：①自知力不同程度受到损害；②情绪的不稳、易激惹；③爱管闲事，做事有头无尾。

6．社交障碍相关因素：①极度兴奋；②管闲事，易激惹；③有暴力行为的危险。

三、护理计划与护理措施

护理计划是根据护理诊断而拟定，通常包括护理目标、护理措施及预期结果。为了能更有效地帮助病人，护理计划应有高度个体性，以下讨论的仅是一般性的指引，它必须适合病人的需求方能考虑使用。

（一）护理目标

· 减少过度活动及体力消耗。

· 患者住院期间不会伤害自己和他人。

· 建立和维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面的适当生理功能。

· 与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系。

· 帮助患者计划其能完成的活动。

· 指导患者及家属认识疾病、预防复发。

· 接受持续的药物治疗及定期血液检查。

（二）护理措施及教育计划

1．提供安全和安静和环境 患者很易受到环境方面的影响，而更加躁动不安。提供一个较宽大的空间，室内物品要求简化以避免患者兴奋毁物。同时注意室内的物品颜色淡雅、整洁，常具有镇静作用，以保证患者安全和情绪稳定。

2．维持适当的营养、休息和个人卫生 患者由于过度忙碌于他认为有意义的活动，而忽略了最基本的生理上的需求。护理人员必须主动地提供高营养、容易携带进食的食物，并以少量多餐的方式维持病人所需的营养与水分。同时合理地安排患者活动、休息和睡眠的时间。并督促提示患者维持适当的穿着及个人卫生。

3．协助患者参与建设性活动，以发泄过剩的精力。

患者往往自觉精力旺盛，加之急躁不安、自控力差、易激惹、容易使精力发泄变成破坏性行为。因此护理人员应正面引导患者做不需要专心，又无竞争性的活动，如参加工娱治疗、打球、跑步、拔河比赛、擦地板等活动并加以鼓励和肯定。如转移患者注意力仍无法避免患者破坏性行为时，可在医护人员取得一致并将计划与患者说明的前题下进行保护性约束和隔离，让患者明确是协助他增加自我控制能力，方能达到治疗效果。

4．协助患者认识自己的疾病，同时学习新的应对技巧。

患者常以否认的态度，避而不谈真正的想法，因此，如何让患者实际去体验和描述内心的想法，而愿与工作人员讨论，是护理人员治疗性人际关系与沟通技巧应用上的一课题。

5．协助患者维持用药 护理人员需要了解患者无法持续用药的困难，针对个体进行帮助分析并设法解决。其次，如何早期发现和协助患者看到病情严重所造成的后果：对容易忘记服药的患者，则必须与其共同商量将吃药与日常活动配合在一起的方法；对担心长青春痘的女患者，则必须教导饮食及清洁皮肤的方式等。护理人员必须很深入了解患者的心理需求，才能协助患者维持用药。

四、护理评价

护理人员要从患者不适应情绪反应的改变及日常生活功能受影响的情况下进行评价护理措施是否有效，是否需要改变。如果效果良好，而病人的病情也有进步，治疗性的关系即可告一段落。