一、护理评估

护理人员利用会谈与观察的技巧，从生理、心理、社会文化等多层面去了解和评估患者。患情感疾患所面临的困难和呈现的问题，依护理人员能协助其解决与改善的部分加以分类，做出护理诊断，并排列处理的优先次序。

1．活动过程

·评估有无主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加平素感兴趣的活动。

·评估患者走路和其他动作十分缓慢，甚至不语不动，可达木僵程度。

·评估在抑郁发作时常见焦虑情绪引起的活动增多，如坐卧不安、踱步或搓手顿足。

·评估伴有躯体症状的患者则表现纠缠医护人员，反复要求给予解释、检查和治疗。

·评估患者在病情严重时，表现生活懒于料理，缺乏梳洗的精力，个人卫生差。

·评估患者的睡眠状况，在严重抑郁时患者主诉不易入睡，而且在清晨三、四点钟左右醒来，此时出现孤独感、极度焦虑、无价值感，甚至痛苦难熬、度日如年、生不如死并可出现自伤、自杀行为。

2．认知过程

·评估严重抑郁症患者无法集中注意力，并有自责自罪观念，毫无根据地认为自己是家庭和社会的累赘，变成了“废物”，或犯了弥天大罪，故患者常责备自己或惩罚自己。

·评估患者在躯体不适基础上产生疑病观念，怀疑自己患了不治之症，甚至有疑病妄想。

·评估患者的主要临床表现是低自尊、长久存在的无价值感，在发病时变得更明显、更严重。因此，他们会较注意一些使自己更感到无价值的情境及别人的态度，而忽视或正确识别一些使自己感到有价值感的情景及态度。

3．生态过程

·评估患者由于自我照顾能力受到影响，甚至对自已周围的环境照顾也有困难。包括日常生活等都无法料理，这本身又造成另一种压力。同时也反映患者的抑郁程度。

4．情绪过程

·评估抑郁症患者通常表现出悲观绝望、愁眉不展、罪恶感、忧伤及羞愧。同时患者的这些体验很强烈，即使患者还未主诉护理人员应能观察出来。

·评估患者对所有活动都没兴趣，即使是以前他热衷的活动。

·评估患者抑郁的强度，一般人常将哭泣与抑郁联想在一起，但事实上严重抑郁症患者都可能不会有这种痛苦的表现。患者也会啜泣但不流泪，有时甚至不哭，而脸上充满愁苦的表现。

5．人际互动过程

·评估不是抑郁症患者都有自杀的想法，但几乎每个想自杀的人多是处于抑郁状态，因此对抑郁症患者都应该注意其潜在的自杀倾向。

·评估患者有无自杀线索可寻。常见的线索包括行为的突然改变，如将自己珍藏的财物捐赠出来，或是把自己的意图明讲出来。

·评估患者是否会出现自杀行为。如患者言谈中流露出想“解脱”的想法。通常人们所谈的个人想法，其实都是发自内心深处的。

·评估当一个人提到自己的生命没有存在价值、觉得活着毫无意义或出现自伤行为，这些患者即有自杀的危险。

·评估抑郁症患者最可能自杀的时机，是在抑郁情况开始好转之际，因为此时患者仍然有相当强烈的求死意念，同时又有周密计划来实施自杀的行为。

·评估询问抑郁症患者是否有自杀的想法而会造成病人有自杀的念头，甚至患者会认为自杀是解决问题的最好方法，这种观念是错误的。如果患者对所有的询问都有反应，即应当告诉患者生命的可贵是值得继续活下去的。

·评估患者通常回避社交场合，愿独处。

6．生理过程

·评估患者主要以抑郁心境、思维迟缓和思维内容障碍及意志活动减退为主，多数患者还存在各种躯体症状。故患者常会产生生理上的障碍，如：便秘、肺炎或各种感染，但患者常忽视这些症状，而焦虑他们身体上的各种不适并反复纠缠工作人员要求检查和治疗。

·评估患者由于低自尊、无价值感，认为自己一无是处。通常都缺乏食欲，也无兴趣和精力去购买和准备食物，而致体重很快减轻。

·评估一些较不严重的患者会以吃东西及喝酒当做调适，因此体重大为增加，虽然吃喝可以提供暂时的慰藉，但体重不必要的增加又会成为患者另一种压力源，更加使患者认为自己一无是处。

7．价值判断过程

·评估患者对于改变整个情境都会觉得无助、无望及充满无力感。患者常说自己毫无价值、一无可取、没有用、是家庭和社会的负担，无故贬低自己。

二、护理诊断

1．有自伤的危险 相关因素：①严重抑郁悲观情绪；②自责自罪观念；③有消极观念和自杀企图和行为；④有昼重夜轻的特点；⑤无价值感受。

2．营养失调 低于机体需要量。相关因素：①自责自罪观念，认为自己丧失了工作能力，成为废人；②失眠、乏力、食欲不振；③严重抑郁缄默不语、卧床不动呈木僵状态。

3．保持健康能力改变 相关因素：①缺乏沟通技巧（如书写、口诉或手势）或有明显改变；②个人应对无效；③对精神困扰无能为力；④躯体症状。

4．睡眠型态紊乱 相关因素：①不安和激动，充满悲观情绪，入睡困难；②昼重夜轻，以早醒为特征；③醒后难以再入睡，度日如年，情绪消沉以清晨最重。

5．思维过程改变 相关因素：①抑郁情绪影响认知活动和记忆力；②可出现人格解体、强迫状态或恐怖症症状；③思维联想受抑制，自觉脑子迟钝，思路闭塞，言语速度慢，语调低沉。

6．社交孤立 相关因素：①严重抑郁悲观情绪；②社会行为不被接受；③社会价值不被接受；④健康状况有改变。

7．个人应对无效 相关因素：①不能满足角色期望；②无力解决问题，认为自己丧失工作能力，成为废人；③社会参与有改变，对工作、学习、家庭、前途丧失信心；④使用心理防卫机制不恰当。

三、护理计划与护理措施

（一）护理目标

·患者住院期间内不会伤害自己。

·建立和维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面的适当生理功能。

·与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系。

·能以言语表述出对于自我、过去的成就和对未来的展望持正向观点，患者在出院前能显现自我价值感的增强。

·患者在出院前能主动在病房群体中与病友和工作人员相处。

·患者能以有效的途径解决问题，进而减轻无力感。

·出院前没有明显的妄想及病态的思维。

·患者能在不服用药物情况下，每晚有6至8小时不中断的睡眠。

（二）护理措施及教育计划

1．预防患者采取伤害自己的行为 自杀观念与行为是抑郁患者最严重而危险的症状。

可出现在疾病的充分发展期，也可出现在疾病的早期与好转期。他们往往事先计划周密，行动隐蔽，甚至伪装病情好转以逃避医务人员与家属的注意，并不惜采取各种手段与途径，以达到自杀的目的。应采取积极治疗措施，尽可能动员患者住院治疗。

首先应与病人建立良好的治疗性人际关系，要密切观察自杀的先兆症状；如焦虑不安、失眠、沉默少语或心情豁然开朗、在出事地点徘徊、忧郁烦躁、拒餐、卧床不起等。护理人员不应让患者单独活动，可陪伴患者参加各种团体活动，如各种工疗和娱疗，在与患者的接触中，应能识别这些动向，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。

安置患者住在护理人员易观察的大房间，设施安全，光线明亮，空气流通、整洁舒适的治疗休养环境中。墙壁以明快色彩为主，并且挂壁画及适量的鲜花，以利于调动患者积极良好的情绪，焕发对生活的热爱。

严格执行整体护理管理制度，护理人员要有高度的责任感，对有消极意念的患者，要做到心中有数，重点巡视。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员特别要注意防范。

要加强对病房设施的安全检查。严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。

发药时，应仔细检查口腔，严防藏药或蓄积后一次性吞服。

试体温时，对严重抑郁患者应做到手不离表，严防咬吞体温表。

会客时，应反复向家属交待病情，取得家属的帮助和配合，做好患者的疏导工作。

2．维持适当的营养、排泄、睡眠、休息活动与个人生活上的照顾。

食欲不振、便秘是抑郁患者常出现的肠胃系统方面的问题。应选择患者平常较喜欢的食物且富含纤维；可陪伴患者用餐或少量多餐等都是一些可采取的护理措施。若患者因认为自己没有价值，不值得吃饭时，可让患者从事一些为别人做事的活动，如此可以协助患者接受食物。若患者坚持不吃，或体重持续减轻，则必须采取进一步的护理措施，如喂食、鼻饲、静脉输液等，以维持适当的水分及营养。若水分、活动仍无法解决便秘的问题，则需给予缓泄剂或灌肠以解除患者排便的痛苦。

患者大部分时间卧床不动、不易入睡、睡眠浅、易醒或早醒。护理人员应主动陪伴和鼓励患者白天参加多次短暂的工娱活动，如打球、下棋、唱歌、跳舞等；晚入睡前喝热饮、热水泡脚或洗热水澡、避免看过于兴奋、激动的电视节目或会客、谈病情。为患者创造一舒适安静的入睡环境，确保病人睡眠。

抑郁患者由于情绪低落、悲观厌世、毫无精力和情绪顾及自己的卫生及仪表，护理人员应给予协助和鼓励，使患者仍能维持一个正向的身心状态。

3．鼓励患者抒发自己的想法 严重抑郁患者思维过程缓慢，思维量减少，甚至有虚无。

罪恶妄想。在接触语言反应很少的患者时，应以耐心、缓慢以及非语言的方式表达对病人的关心与支持，通过这些活动逐渐引导病人注意外界，同时利用治疗性的沟通技巧，协助患者去表述他的看法。

4．阻断负向的思考 抑郁患者常对自己或事情保持负向的看法，而这种情形常是不自觉的。护理人员应该协助患者确认这些负向的想法并加以取代和减少。其次，可以帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。此外，要协助患者检视他的认知。

逻辑与结论的正确性，修正不合实际的目标，协助患者完成某些建设性的工作和参与社交活动，减少患者的负向评价，并提供正向加强自尊的机会。

5．学习新的应对技巧 为患者创造和利用各种个人或团体人际接触的机会，以协助患者改善处理问题、人际互动的方式、增强社交的技巧。患者的不适应行为常常为某些周围的人所支持，当患者抑郁时常能得到许多关心与协助，因此护理人员亦要提供适当的教育，协助这些周围的人加强患者适应性的行为反应，忽视不适应行为，从而改变患者应对方式。

四、护理评价

护理人员可从情绪、行为及认知等角度来评估个案如何面对现实。解决内在的冲突、增强处理焦虑和压力的能力。增强自信心和自我价值感、重建和维持人际关系和社会生活等各层次的目标。