导读：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4 942份，分析临床医师对主要诊断的选择与书写，依照ICD-10编码原则，对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选择和书写不够重视，没有充分的认识;病案管理人员对编码原则掌握不全面，导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临床医师应学习国际疾病分类的相关知识，并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则，病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD-10进行准确编码，以保证病案统计信息的真实性。

【关键词】 主要诊断;疾病编码;病案首页

随着病案的使用价值不断开发和利用，病案首页主要诊断的正确与否将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。目前，主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗效、病种费用、疾病年龄构成等指标的重要依据[1]。因此按照国际分类ICD-10编码规则和要求，正确书写病案首页中的主要疾病诊断，一直是大多数医疗机构病案质量监控的重点，同时也是让广大病案管理人员感到责任重和压力大的一项工作。在工作中，笔者发现病案首页中疾病主要诊断的选择和编码方面存在不少问题，影响了病案及统计报表的质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料：抽取我院2008年1月～2009年12月病案号尾数为1的出院病案，共4 942份，其中内科系统1 535份，外科系统1 626份，妇产科系统1 308份，儿科系统473份。

1.2 方法：调查统计病案首页疾病主要诊断的填写和疾病分类编码情况。

2 结果

4 942份病案首页不符合ICD-10编码原则[2]选择疾病主要诊断的有296份，错误率5.99%。其中医生填写主要诊断的错误率187份，占3.78%，病案编码摘录主要诊断的错误率109份，占2.21%。现将普遍存在的问题总结如下。

2.1 复杂疾病诊断填写主次颠倒：对已治病和未治病或陈旧性疾病、慢性病和急性病、损伤中毒与其他疾病、传染性疾病和非传染性疾病的选择随意性强，主次不分，未能按照病因在前、症状在后、严重疾病在前、轻微疾病在后的原则书写。

2.2 当两种疾病可以用合并书写时，经常出现将这两种疾病分开书写，造成分割编码导致主要诊断选择错误：例如“急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎”，正确的应为“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎”。

2.3 多处损伤主要疾病诊断的选择，未以多处损伤综合编码的诊断为主要诊断，或是能确定哪一个疾病是最严重的，未选择严重的的诊断为主要诊断：例如“创伤性失血性休克、创伤性脾破裂、肾挫伤、腹壁挫伤”，正确应选“创伤性脾破裂”为主要诊断。

2.4 产科主要疾病诊断未选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症：特别是产科疾病的诊断书写一直沿用传统的按时间顺序进行书写，如妊娠时间→妊产次→胎方位→分娩方式→分娩结局，然后按时间先后顺序书写有关并发症或伴随疾病。这样将主要诊断的选择全压在编码员身上，如果编码员缺乏产科知识，只是根据医生在病案首页所填写的诊断的先后顺序编码的话，容易造成主要诊断选择错误，编码也易出现错误。

2.5 转科病案的主要诊断选择错误较为严重：临床医生往往常规地按出院科别选择主要诊断，将本科治疗的疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。而未能根据主要诊断选择规则的总则“在本次医疗活动中，患者有一种或以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断[2]。

3 原因分析

3.1 临床医师对病案首页主要诊断的填写不够重视：临床工作繁杂，危重患者较多，部分医师只重视正确的诊断疾病，而不重视准确规范的书写诊断，没有意识到正确填写主要诊断的重要性，不能理解正确填写诊断名称对编码准确性的相关性，难以配合编码工作的正常开展。

3.2 忽视了对医师的教育培训：医学院校教科书中至今还没有系统讲述疾病分类知识的课程内容，从而使临床医师疾病分类知识缺如[3]，对国际疾病分类诊断名称及主要诊断选择原则等方面的知识了解较少，甚至连基本的概念都不掌握。

3.3 病案编码人员对主要诊断的选择与编码原则掌握不够：有时直观地单凭医生在病案首页上所填写的诊断的先后顺序依次编码，而部分病案编码员完全依赖计算机内的分类编码，忘记了疾病分类的编码原则及查找方法。容易造成错误或遗漏编码，甚至造成主要诊断选择的错误。