清创手术室集中收治各科外伤导致的局部皮肤擦伤、挫伤、皮肤深层裂伤、撕脱伤、压榨伤、中小动静脉破裂、肌腱断裂、骨折等患者。一些患者来院时生命体征平稳，而在清创室清创缝合的过程中往往出现程度不同的病情变化。如果不采取积极有力的预防及护理措施，轻者出现摔伤意外，重者出现休克甚至发生生命危险。现对在临床工作中发现的各种病情变化进行原因分析并提出相应的护理对策。1 临床资料2004年12月～2005年11月1年间，共接诊清创患者7408例，其中有66例患者在清创术中发生病情变化，男48例,女18例,年龄18～82岁。表现为面色苍白、头晕、胸闷不适、恶心呕吐、血压下降、烦躁不安、神志模糊甚至昏迷等。其中2例发生呼吸停止，经气管插管、机械通气后转监护室进一步监护。分析原因系多种原因综合所致。2 原因分析2.1 血管抑制性晕厥2.1.1 消毒剂（碘、酊）的刺激 观察患者中有26例因为表皮大面积、多处擦伤，于清创消毒时，主诉疼痛难忍，几分钟后出现晕厥现象。2.1.2 情绪激动 1例割腕自杀年轻女性患者，拒绝接受清创治疗。由于在强行手术的过程中消耗大量体力，加上情绪激动等因素，在清创缝合的过程中出现晕厥现象。2.2 迷走神经反射性低血压2.2.1 疼痛刺激 清创术要求在清洗消毒后去除伤口内所有的机油、铁屑、污泥等异物的基础上再进行伤口的缝合。对一些创面较大、较深，污染严重的伤口，往往需要较长时间的清洁伤口过程，还要对组织内血管、神经、肌肉、肌腱等进行探查和功能检查。而清创术中应用的是局部麻醉，止痛效果有一定的局限性。再加上消毒药液对伤口内黏膜的直接刺激，往往导致那些对局麻药不敏感或疼痛阈值低的患者在清创过程中出现病情变化。观察的患者中有14例是因为此原因而出现面色苍白、胸闷不适、血压下降等现象。2.2.2 长时间站立 6例患者手指外伤后，尽管创面不大，出血量不多，但从受伤到医院就诊后清创，近则需要30min，远者需要2～3h。一路颠簸长时间站立及疼痛等因素，致清创之前就出现手脚冰冷、眼冒金星等症状。术中出现面色苍白、血压下降。2.2.3 不良的视觉刺激 本组中1例手掌指机床压伤，1例手指机器绞伤，1例纽扣嵌入伤，1例刀砍伤，1例酒瓶玻璃砸伤来院清创，其皮开肉绽的不规则伤口，旁人看上去血肉模糊，惨不忍睹，患者自己看了更要忍受躯体和致残心理的双重煎熬。这些患者尽管年轻，平时身体也健康，但在清创术中还是出现短暂的血压下降现象。2.3 药物反应 多数手指外伤患者来急诊外科要求先注射止痛针，结果有5例患者注射度冷丁后清创，均出现头晕、面色苍白、恶心呕吐及直立性低血压症状。2.4 体位改变 1例车祸伤致面部全层裂开、面部动脉破裂的患者，来清创时已建立静脉通路。血压110/70mmHg，心率96次/min，包扎伤口渗血不止，出血量大，在清创消毒寻找动脉破裂口的时候需要患者侧转身体。几分钟后患者喊叫、挣扎，随即出现面色、口唇苍白、大汗淋漓，测血压60/40mmHg，心率122次/min，即停止清创，取平卧位，开通第二路静脉，输注706代血浆。30min后患者安静，皮肤干燥，血压逐渐回升。2.5 循环血量减少 1例车祸至头皮大面积撕脱伤，2例上下肢中动脉破裂患者术前出血量较大，血压、心率正常。清创消毒后探查血管破裂口的过程中，因继续出血等原因致面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、血压下降、呼吸急促等休克症状。2.6 心理精神因素 有11例全身情况好、伤口不大患者，由于对缝合手术流露出过度的恐惧心理，且对出血量的多少和病情进展的相互关系认识不足，术前表现焦急、忧虑、担心和害怕。结果在术中出现程度不同的头晕、心慌、胸闷等症状。2.7 呕吐物、血液反流 1例重型颅脑外伤、神志昏迷患者，缝合口腔内伤口的过程中，突然脸色紫绀，呼吸停止。即予气管插管后吸出大量血液后呼吸机辅助呼吸。2.8 清创诱发原有疾病 1例原有癫痫病史的患者在清创缝合术中突发意识丧失、眼球震颤、屏气，即停止手术，按压人中等处理后几分钟神志恢复。1例老慢支患者术前诱发气急症状，不能平卧。2.9 其他 1例因摔伤致下颌皮肤裂伤的患者在清创缝合过程中突然呼吸急促、面色紫绀、意识丧失。经气管插管等系列抢救后，CT报告为气管破裂、纵隔气肿，即送监护室进一步监护和抢救。3 护理对策根据清创术中病情多变及病变原因的分析，提出如下相应的护理对策。3.1 病情观察 （1）重视患者主诉：清创术前、中、后均要询问患者有无不适主诉，例如有无头晕、胸闷等不适，及时了解病情的细微变化。（2）注意步态的变化：步行来到清创室的患者，术前、术后须注意观察有无步态不稳的情况，因为晕厥患者首先表现为头晕眼花、站立不稳。（3）注意口唇、面色及皮肤色泽、温度、湿度的变化：紫绀在一定程度上反映了缺氧的程度，应观察口唇、面色有无青紫现象。皮肤色泽、温度、湿度的情况反映了末梢血管的充盈与否，皮肤苍白、湿冷是休克的征象。（4）观察神志、瞳孔、心率、呼吸、血压的变化：头、胸、腹外伤，四肢动脉破裂、复合伤等清创患者应定时监测生命体征及瞳孔、神志的变化，以及时发现休克及其他病情变化的先兆。3.2 护理 （1）环境：清创室应保持整洁舒适，及时处理沾满血液的手术包布、敷料，清除手术台等带血痕迹，以减少对患者的不良刺激。（2）体位安置：清创手术患者无论手术大小均应给予平卧位，增加舒适感的同时增加回心血量，以避免因疼痛刺激、长时间站立等综合因素导致的低血压甚至晕厥的发生。预防坠床、摔伤等意外。（3）熟悉原有病史：清创术前应了解并熟悉患者病史，以便有针对性地观察病情，预防术中可能发生的病情变化，及时准确地采取积极有效的护理措施。（4）术前有效止血、止痛：根据受伤部位采取有效的止血措施，如指压相应出血部位动脉、加压包扎止血、抬高患肢、应用止血气囊等，最大限度地减少出血量，防止因出血量多，循环血量骤降而导致休克。清创术应用无痛碘消毒，因人而异酌情调整局麻用药量，最大限度减少疼痛刺激。（5）急救准备：使氧气、吸引器、简易呼吸器、气管插管等急救物品及平衡液、706代血浆等输液用物时刻呈备用状态，确保仪器性能良好，药物不过期、不变质。（6）防止窒息：酒醉、神志模糊、口腔、咽喉部位出血患者应取平卧头侧位或侧卧位，以免血液、分泌物、呕吐物反流窒息。术中加强巡回，备好吸引器，以免因体位改变、口腔内出血量剧增等引起窒息意外。（7）用药护理：熟悉术前用药的作用、目的及药物可能引起的不良反应，以便加强对药效的观察和护理。例如，度冷丁应用后易引起直立性低血压，故须注意应用平车护送患者，以减少低血压及头晕、恶心呕吐、晕厥等症状的发生。（8）加强心理护理：焦虑情绪和行为反应可直接影响到生理平衡。因此，护士在接待急诊清创时，除了完成常规的护理操作进行紧张的术前准备外，还应该考虑到急诊患者强烈的情绪反应以及对病情和手术的直接影响，应采取积极的心理护理措施。针对急诊患者不同的心理状态做好术前宣教，关切地询问、解释和熟练、轻柔地操作，均可影响患者的心理状态。护士可简要地询问病史，严密观察病情，认真、迅速、沉着、熟练地进行术前的各项准备，从言谈举止上给患者以适当的安慰和必要的心理指导，嘱咐患者勿直视受伤部位，减轻他们紧张、恐惧和焦虑心理。采取转移疏导疗法，通过交谈和耐心倾听，让患者把引起焦虑的原因表达出来，减轻心理压力，达到精神上的解脱；有针对性地向患者介绍与手术有关的知识，说明手术的必要性和安全性，减轻患者的焦虑反应，稳定术前情绪，使其积极主动接受治疗。